Farmacovigilancia – OPKO Chile S.A.

Detalles del paciente

Nombre del paciente

Usted se considera

¿Se encuentra embarazada o amamantando?

Edad

Fecha de nacimiento

¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cuál?

Peso (kg)

Estatura (cm)

Eventos adversos y relato del caso

Un Evento Adverso (EA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un medicamento en las dosis recomendadas.

Descripción del o los eventos adversos

Fecha de inicio del evento

Fecha de término del evento

Evento sin finalizar

Evolución

¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga? *

¿El paciente recibió algún tratamiento por la reacción adversa?*:
SI NO

Medicamento sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.

Nombre del medicamento o principio activo *

Dosis *

Frecuencia *

Vía de administración *

Tratamiento sin finalizar

Fecha de inicio del tratamiento

Fecha de término del tratamiento

¿Para que enfermedad usa el medicamento?

Indique si es automedicado
SI NO

Acción tomada con el medicamento *

Otros medicamentos

El paciente utiliza otros medicamentos
SI NO

Notificación de reporte para Farmacovigilancia

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de OPKO Health Inc. y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación. Los demás datos suministrados con relación al Paciente, Evento Adverso y Medicamentos serán utilizados por la Unidad Global de Farmacovigilancia de OPKO, y para generar el reporte a la entidad regulatoria (Instituto de Salud Pública de Chile).

Nombre del informante del efecto adverso

Teléfono

¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información? *
SI NO

¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia contacte a su médico? *
SI NO

Nombre del médico tratante

Ocupación

Teléfono o email médico tratante